様式第1号(第5 条関係)
平成 年 月 日
大玉村長
郵便番号 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号
大玉村住宅用再生可能エネルギー設備設置費補助金交付申請書
平 成 年 度 に お い て 、 大 玉 村 住 宅 用 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 設 備 設 置 費 補 助 金 交 付 要 綱 第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
交付対象設備の設置場所
設置する設備の種類 □太陽光発電システム
□暖房設備(種類: )
交付対象設備設置の区分
□既存の住宅に設置する □新築の住宅に設置する
□設備設置済みの住宅を購入する 設備の出力値等
設備設置経費見積額(税込) 円
補助金交付申請額 円
工事着工(予定)年月日 平成 年 月 日 工事完了(予定)年月日 平成 年 月 日 注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 添付書類
（１）交付対象設備を設置しようとする住宅の位置図
（２）交付対象設備を設置しようとする場所の工事着工前の写真 （３）交付対象設備の設置に要する費用の内訳が記載された見積書 （４）交付対象設備の出力値等を示す仕様書類或いは設計書
年 月 日
大玉村長
郵便番号 事業者 住 所 氏 名 印 電話番号
大玉村住宅用再生可能エネルギー設備設置費補助金変更(廃止)承認申請書
大 玉 村 住 宅 用 再 生 可 能 エ ネ ル ギ ー 設 備 設 置 費 補 助 金 交 付 要 綱 第 7条 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と おり 平 成 年 度 大 玉 村 住 宅 用 再 生 可 能 エネ ル ギー設 備 設 置 費 補 助 金 交 付 申 請 内容の変更(廃止)の承認を申請します。
記
補助金交付決定年月日 平成 年 月 日
指 令 番 号 大玉村指令第 号
変更年月日 平成 年 月 日
変更内 容
変更(廃止)事項 変 更 前 変 更 後
変更(廃止)の理由
様式第5号(第8 条関係)
平成 年 月 日
事業者 住 所 氏 名 印 電話番号
大玉村住宅用再生可能エネルギー設備設置工事着工届
平成 年 月 日付大玉村指令第 号にて補助金交付決定のあった大玉村住宅用再 生可能エネルギー設備設置について、設置工事に着手しましたので、大玉村住宅用再生可 能エネルギー設備設置費補助金交付要綱第8 条の規定により届け出ます。
工事着工年月日 平成 年 月 日
工事完了(予定)年月日 平成 年 月 日
添付書類
（１）機器の購入の証として、機器に関する「売買契約書」の写し。 （２）工事の着工確認として、工事に関する「請負契約書」の写し。
（工事期間が明記されていること。工事に関する「請負契約書」に機器代金が含まれてい る場合には、（１）「売買契約書」の写しの提出は不要です。）
様式第6号（第9条関係）
年 月 日
大玉村長
氏 名 印 電話番号
大玉村住宅用再生可能エネルギー設備設置費補助金実績報告書
平成 年 月 日付大玉村指令第 号にて補助金交付決定のあった大玉村住宅用再 生 可能 エネ ルギー設 備設 置について、 下記 のと おり 工事が 完成 しまし たの で、 大玉 村住 宅 用再生可能エネルギー設備設置費補助金交付要綱第9 条の規定により報告します。
記
交付対象設備の設置場所
設置した設備の種類 □ 太陽光発電システム
□ 暖房設備(種類: )
設備の出力値等
事業費 の内訳
総事業費(税込) 円 村補助金 円 その他の
補助金
( ) 円
( ) 円
自己資金 円 工事着工・完了年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 添付書類
（１）設備設置の状況を確認することができる写真
（２）設備設置に要した費用の内訳が記載された領収書の写し
（３）電力会社との電力受給契約書の写し（太陽光発電設備設置の場合） （４）単線結線図（太陽光発電設備設置の場合）
（５）竣工検査の試験記録書の写し 様式第8号（第10条関係）
平成 年 月 日
大玉村長
大玉村住宅用再生可能エネルギー設備設置費補助金交付請求書
平成 年 月 日付大玉村指令第 号にて補助金交付確定のあった大玉村住宅用再 生可能エネルギー設備設置費補助金について、大玉村住宅用再生可能エネルギー設備設 置費補助金交付要綱第10条第2 項の規定により、下記のとおり請求します。
記
補助金請求額 円
補助金の 振込先
金融機関名
支店 ・ 支所
預金種別 普通 ・ 当座
